Bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) là những chính sách lớn của Đảng và Nhà nước ta, mang ý nghĩa nhân văn và góp phần bảo đảm an sinh xã hội. Đặc biệt, BHYT đã trở thành “phao cứu sinh” của rất nhiều người, nhất là những người có hoàn cảnh khó khăn. Tuy nhiên, có những người lợi dụng “kẽ hở” của pháp luật về BHYT đã có hành vi vi phạm chính sách bảo hiểm nhằm trục lợi cá nhân. Thời gian qua, các cơ quan chức năng đã có nhiều biện pháp để ngăn chặn, xử lý tình trạng gian lận nhằm hưởng lợi từ quỹ BHYT nhưng tình trạng này ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT chân chính.

“Kẽ hở” để trục lợi bảo hiểm y tế

Từ khi có hệ thống thông tin giám định BHYT, bảo hiểm xã hội (BHXH), các cơ quan chức năng thường xuyên thực hiện việc rà soát thông tin khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT, qua đó đã phát hiện các trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Ngành BHXH Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn và phối hợp với ngành Y tế chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc rà soát, kiểm tra các trường hợp vi phạm. Kết quả cho thấy, ngoài một số người bệnh có số lượt khám, chữa bệnh cao do bệnh lý và thực hiện theo chỉ định của bác sĩ, vẫn còn không ít trường hợp gia tăng số lượt khám, chữa bệnh do có hành vi trục lợi quỹ BHYT. Cá biệt, có bệnh nhân trong vòng 3 tháng thực hiện tới 80 lượt khám, chữa bệnh với tổng kinh phí quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân là hơn 60 triệu đồng. “Kẽ hở” của tình trạng trục lợi BHYT là do trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần khám, chữa bệnh của người tham gia nên người có thẻ BHYT hợp pháp có thể khám, chữa bệnh rất nhiều lần trong một khoảng thời gian ngắn. Mặt khác, có bệnh viện không chuyển kịp thời, đầy đủ thông tin lên hệ thống dữ liệu của BHXH theo thời gian quy định nên các bệnh viện khác không có thông tin trước đó để kiểm chứng. Một số bệnh viện thực hiện đối chiếu giấy tờ tùy thân của người khám, chữa bệnh với thẻ BHYT chưa chặt chẽ. Mặc dù việc kiểm tra này không mất nhiều thời gian, nhưng trên thực tế không ít bệnh viện vẫn để “lọt” bệnh nhân trục lợi BHYT do thiếu cập nhật phần mềm tra cứu, nhân viên rà soát thiếu trách nhiệm...

Giải pháp nào khắc phục tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế?

Để khắc phục tình trạng “trục lợi” BHYT, ngành Y tế cần tiếp tục chỉ đạo sát sao đối với các cơ sở khám, chữa bệnh về việc kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị của bệnh nhân. Đối với các cơ sở không phát sinh chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong ngày vẫn cần tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định.

Thực hiện “số hóa” thông qua việc đầu tư máy móc, trang thiết bị hiện đại để việc quản lý BHYT trên toàn quốc. Với hệ thống thông tin giám định BHYT hiện nay đã hạn chế được đáng kể tình trạng trục lợi thông qua việc “lọc” đầu vào, bao gồm: kiểm tra thông tin thẻ BHYT; tra cứu lịch sử khám, chữa bệnh; kiểm tra giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở khám, chữa bệnh; giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám, chữa bệnh trên toàn quốc nhằm phát hiện các bất thường về lượt khám, chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh... Với hệ thống này, không chỉ người dân được hưởng lợi trong việc giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khám, chữa bệnh mà các cơ sở y tế có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có cách điều trị bệnh hợp lý. Còn cơ quan BHXH sẽ có thêm “công cụ” quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT, theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở khám, chữa bệnh, qua đó kịp thời phát hiện các sai sót, hay các chi phí bất thường để có hướng xử lý kịp thời.

Đối với những trường hợp có dấu hiệu rõ ràng về việc trục lợi quỹ BHYT, cơ quan BHXH cần phối hợp với ngành y tế xử lý kịp thời, nghiêm minh theo quy định của pháp luật: Tùy vào từng hành vi trục lợi BHYT mà người vi phạm có thể bị xử phạt theo quy định tại Nghị định 117/2020/NĐ-CP ngày của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế. Theo đó: Mức phạt tiền tối đa đối với hành vi vi phạm hành chính về bảo hiểm y tế là 75 triệu đồng đối với cá nhân và 150 triệu đồng đối với tổ chức. Thậm chí, người có hành vi vi phạm còn có thể bị xử lý theo quy định của pháp luật hình sự nếu mức độ nguy hiểm cho xã hội. Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015 (sửa đổi bổ sung 2017) quy định về Tội gian lận bảo hiểm y tế, theo đó, khung hình phạt cao nhất mà người vi phạm có thể bị áp dụng là phạt tù từ 05 năm đến 10 năm nếu chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 500 triệu đồng trở lên hoặc gây thiệt hại 500 triệu đồng trở lên. Ngoài ra, người phạm tội này còn có thể bị phạt tiền từ 10 triệu đến 100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm 05 năm. Việc thực hiện đồng bộ các giải pháp nêu trên sẽ hạn chế tình trạng trục lợi BHYT, góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội.

                                                                                           Tuấn Kiệt