Với việc tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục, người dân sẽ được hưởng nhiều quyền lợi hơn so với người mới tham gia. Vậy hiểu như thế nào cho đúng về chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn một số người dân chưa hiểu rõ thế nào là tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục. Để giải đáp băn khoăn đó, Trang thông tin Phổ biến giáo dục pháp luật thông tin tới bạn đọc như sau:
Bảo hiểm y tế 05 năm liên tục:
Theo khoản 5 Điều 12 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế thì "Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng".
Theo đó, để được tính 5 năm liên tục, người tham gia bảo hiểm y tế phải đóng từ đủ 05 năm liên tục, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng.
Như vậy, dù đóng bảo hiểm y tế gián đoạn nhưng thời gian gián đoạn không quá 03 tháng thì người tham gia vẫn được tính thời gian này vào thời gian đóng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục.
Thời điểm người tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ bảo hiểm y tế của người đó. Căn cứ Quyết định số 1666/QĐ-BHXH ngày 03/12/2020 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục được quy định như sau:
- Những người đã có đủ 05 năm tham gia bảo hiểm y tế liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.
- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia bảo hiểm y tế chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.
Điều kiện được hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, theo đó, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi của chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:
- Đã tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 05 năm liên tục: Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ bảo hiểm y tế.
- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế.
- Khám, chữa bệnh đúng tuyến.
+ Căn cứ Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, theo đó, khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.
3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.
Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.
4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.
5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.
6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định.
7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Khi có đủ các điều kiện nêu trên người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.
Cụ thể, khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn như sau:
* Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:
- Không phải nộp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
- Được cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong năm đó.
* Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:
- Vẫn phải thanh toán toàn bộ chi phí đồng chi trả cho cơ sở khám chữa bệnh.
- Được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Lưu ý: Người có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người đó tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Theo quy định tại khoản 3 Điều 27 và Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để được hưởng quyền lợi tối đa khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, người bệnh cần thực hiện như sau:
Trường hợp 1: Số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh thì không phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Trường hợp 2: Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
- Đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
- Mang theo các giấy tờ:
+ Thẻ bảo hiểm y tế.
+ Bản sao Giấy tờ tùy thân có ảnh (hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác)
+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
+ Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi có sai sót
Ngày 22/01/2018, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Công văn số 238/BHXH-CNTT về việc câp đổi thẻ bảo hiểm y tế sai sót thông tin về thời gian tham gia liên tục , trong trường hợp trên thẻ bảo hiểm y tế in sai thời điểm đủ 05 năm liên tục, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành:
Thực hiện việc đổi thẻ bảo hiểm y tế ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia bảo hiểm y tế đến làm thủ tục cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế do sai thông tin về thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
Theo đó, nếu bị sai thông tin về thời điểm đủ 05 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế, người dân chỉ cần đến cơ quan bảo hiểm y tế nơi cấp thẻ để yêu cầu cấp đổi.
Thời gian giải quyết: Trong ngày làm việc.
Ngọc Tâm